品質
根本原因分析
Root Cause Analysis
読み：こんぽんげんいんぶんせき
起きた問題の表面だけでなく、再発につながる原因や仕組みを調べることです。
01初心者向け
まず意味をつかむ
「担当者が間違えた」で終わらせず、なぜ間違いが起きやすかったかを考えます。
02実務者向け
仕事でどう使うか
事実を集め、原因の仮説を検証します。手順、情報、設備、負荷、判断条件などを調べ、対策の効果を確認します。
03専門家向け
判断を一段深める
原因は一つとは限りません。後から知った情報で当事者を評価せず、当時の条件や複数要因の関係を確認します。
IN PRACTICE
具体例で考える
誤送信に対し注意喚起だけでなく、宛先候補の表示や確認工程に問題がなかったか調べます。
理解を助けるための架空の例です。01問題：誤送信が発生
02条件や仕組みを調査
03仮説検証と再発防止
理解のために関係を簡略化した独自図解です。
ここは誤解しやすい
「なぜ」を繰り返しただけで、原因が証明されたことにはなりません。
この知識を、組織の力へ。